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赵永强教授:出血性疾病的诊断思路(6)
日期:2017-08-04
出血的部位及特征

按出血的部位,一般将出血分为皮肤黏膜出血、深部组织出血和内脏出血。出血部位大多不难确认。皮肤出血包括出血点、紫癜、淤斑、血疱等。深部出血包括血肿、关节出血、浆膜腔出血等。内脏出血可见于各内脏器官,最严重的为颅内出血。

 

不同部位的出血及其特征常可提示发病机制和临床意义。皮肤出血点常见于血小板减少和功能异常,紫癜更多见于血管壁异常,而淤斑则常提示凝血障碍,大片淤斑见于严重凝血障碍性疾病、纤维蛋白溶解亢进以及严重血小板减少和功能异常。皮肤青肿与淤斑类似,出血均已进入皮下组织,但尚未累及肌层,多见于女性。女性反复出现而又找不到明确止血异常称为“女性易发青肿综合征”,机制未明。鼻黏膜出血除了见于空气干燥、鼻黏膜损伤和炎症外,常见于血小板和血管异常性疾病,若反复一侧鼻子出血须除外遗传性出血性毛细血管扩张症。牙龈出血多由牙龈炎症及损伤引起,也见于血小板疾病、血管性血友病、严重凝血障碍和维生素缺乏等。口腔黏膜和舌等部位的血疱常提示严重血小板减少。

 

深部组织出血最常见的为血肿,即皮下、肌肉及其他软组织出血。皮下血肿可触及局部隆起的包块。肌肉血肿常首先表现为肿胀,而后皮肤逐渐透出红紫色。血肿压迫周围组织可伴有疼痛,压迫神经可引起感觉和运动异常。血肿较大或反复发作可造成邻近组织和器官的功能障碍。血肿常见于严重凝血障碍性疾病,尤其是重型血友病。血友病患者同一部位血肿反复出血可形成假肿瘤。关节血肿是血友病的特征性出血表现,一般发生膝、踝、肘、髋、腕、肩关节等负重关节。出血早期患者常会感觉关节腔内有“针刺感”、“蚁走感”、“烧灼感”等不适,随后出现关节肿胀、疼痛、活动受限制等。反复关节出血可致出血性滑膜炎,进而损毁关节软骨和骨组织,致关节破坏、畸形、功能丧失伴持续疼痛、肌肉萎缩等。

 

浆膜腔出血可累及腹膜腔、胸膜腔、心包腔和睾丸鞘膜腔等,可见于血友病等凝血障碍性疾病。眼底出血若为严重血小板减少和严重血管病变所致,须警惕颅内出血。内脏出血常见于呼吸、消化、泌尿、生殖等系统,除了见于相关器官病变和局部血管损伤外,常见于重度血小板减少和凝血因子缺乏。反复咯血和消化道出血的患者如果常规止血检测正常,需除外遗传性出血性毛细血管扩张症。育龄期女性以月经过多就诊而诊断血小板疾病和血管性血友病者并不少见。中枢神经系统出血( 颅内出血) 可见于严重血小板减少( 低于10×109

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