血栓实验室检查的循证发展与挑战(4)
日期：2017-06-13
四、关于抗凝治疗的监测
（一）常规监测试验
随着长期以来抗凝治疗的循证研究，PT和APTT也“被动地”积累了丰富的临床数据，并成为维生素K拮抗剂和中等剂量普通肝素使用的过程中必须的监测手段。国内外主流的血栓防治指南中不但明确定义了这两个试验的治疗范围，而且还设定了需要逆转效应的危险水平[1-2]。近年来，已有研究证实了PT和APTT分别在利伐沙班和达比加群酯治疗过程中的监测价值，但由于这两种药物有更好的安全性，因此在既往临床随机对照研究中较少使用上述两项试验，其循证证据尚少。
（二）抗Ⅹa活性试验（anti-Ⅹa）
该试验用于Ⅹa抑制剂（低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班和阿哌沙班等）的监测，但由于这些药物有足够的安全性，因此在动、静脉血栓预防和治疗时并不常规应用。目前该试验的应用范围非常明确，包括非ST段抬高性心肌梗死患者的估测肾小球滤过率（eGFR）为15~30 ml/（min×1.73m2）或体重＞100 kg时[21]、妊娠期患者发生急性VTE时[22]。此外，安装了机械瓣膜的孕妇、超重的妇女或肾脏疾病患者可以考虑进行测定[22-23]。目前，利用anti-Ⅹa试验监测非维生素K口服抗凝药（NOACs）的证据尚少，现有研究主要集中于评价监测利伐沙班和阿哌沙班药物浓度的方法学方面。近期研究显示，anti-Ⅹa试验对血药浓度＞30 ng/ml的利伐沙班可以准确定量分析[24]，经利伐沙班校准品校准后的anti-Ⅹa试验[25]能准确反映治疗范围内药物浓度变化。此外，用阿哌沙班校准品校准后的anti-Ⅹa试验[26]有较宽的阿哌沙班血药浓度检测范围和更高的敏感度。由于国内对该项目认知的不足和缺乏物价等因素，目前罕有临床应用。
3.光散射法的血小板聚集试验（LTA）：LTA是经典的观察血小板功能的实验室方法，能识别抗血小板治疗后的残留血小板高反应性，缺点是其方法学缺乏标准化，无法设定统一的医学决定水平，而且检验过程中的影响因素较多。近年来的研究证据显示，LTA能够敏感反映不同类型P2Y12受体拮抗剂对心脏介入治疗（PCI）后血小板抑制程度的差异[27]，并与急性冠脉综合征和PCI后患者的临床结局相关[28-29]，因此该试验目前仍是国际上多中心研究中评价阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂抗血小板疗效的主要手段[30-31]。