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血栓实验室检查的循证发展与挑战
日期:2017-06-13

高质量的循证证据已成为构建血栓性疾病规范化诊疗体系的基石,不但使临床治疗策略变得更安全和可靠,同时也让医疗费效比更符合卫生经济学要求。与之相比,血栓实验室检测的循证研究则明显滞后。随着基础研究和分析手段的不断发展,实现商品化的止凝血检测项目已逾百项,覆盖凝血、抗凝血、纤溶、内皮以及血小板等各系统,此外还包括病理性抗凝物质、病理性抗体以及各种功能调节蛋白;从应用方向上这些项目大致可分为四类,包括风险评估、排除诊断、辅助诊断和治疗监测,为临床实施早期干预、制定长期抗栓策略提供了重要依据。令人遗憾的是,在抗栓治疗手段日渐丰富的大背景下,血栓试验应用的深度和广度却没有随之迅猛的进展,重要原因是大多数血栓试验缺乏多中心临床随机对照研究,更少见高质量的系统评价(systematic review)和荟萃分析(meta-analysis),而以现有的队列研究和病例对照研究无法回答基于PICO方式构建的“临床问题”。PICO是适应人群(patients,P)、干预措施(intervention,I)、对照研究(comparision,C)和临床结局(outcome,O)。目前,有循证依据并被纳入国际主流血栓防治指南的血栓实验室项目主要包括常规凝血试验(如PT、APTT)、抗因子Ⅹa活性、D-二聚体、凝血因子Ⅷ、抗凝血蛋白(如蛋白C活性、蛋白S活性和抗凝血酶活性)、抗磷脂综合征检测(如狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白I抗体)、肝素诱导的血小板减少症抗体以及光散射法的血小板聚集试验等。
一、排除血栓诊断的实验室项目
  目前还没有任何血栓实验室指标可以直接诊断血栓,但有少数项目通过与临床验前概率评分相结合,能有效实现排除诊断,循证证据充分的成熟项目有D-二聚体和肝素诱导的血小板减少症抗体。
  (一)D-二聚体
  1975年D-二聚体可作为凝血活化和纤维蛋白降解的标志物被提出,大约20多年后,ELISA、定量的微粒凝集法和化学发光方法的普及才使D-二聚体真正成为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的重要诊断方法。基于循证证据的经典应用是验前概率评分(Wells评分或Genva评分)结合阴性的D-二聚体测定结果能有效排除诊断VTE。在过去的10余年中,美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians,ACCP)的《抗栓治疗和血栓预防指南》[1]

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